หลังจากเขียนถึง Clopidrogel ไปแล้ว คราวนี้จะเขียนถึงยาอีกสองตัวที่เหลือ โดยดูจากสูตรยาเป็นหลัก แต่ก่อนที่จะดูสูตรยาก็ต้องรู้จักกับกลุ่มยาต้าน HIV ที่แบ่งออกเป็น 4 กลุ่มตามกลไก ดังต่อไปนี้
- Nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NRTIs/NtRTI) ได้แก่ยา zidovudine, stavudine, zalcitabine, didanosine, lamivudine และ tenofovir
- Protease inhibitors (PIs) ได้แก่ยา nelfinavir, saquinavir, ritonavir, indinavir และ lopinavir
- Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)ได้แก่ยา nevirapine และ efavirenz
- Fusion inhibitors (FIs) เช่น Enfuvirtide
สูตรยาที่ AIDSinfo (ไกด์ไลน์ที่เป็นที่ยอมรับในระดับสากล และแนวทางการรักษาของไทยก็ได้มาจากไกด์ไลน์นี้) แนะนำ และเป็นที่นิยมมีอยู่ 2 สูตรใหญ่ๆ คือ
- NNRTI?Based Regimens (1 NNRTI + 2 NRTIs)
- PI-Based Regimens (1 or 2 PIs + 2 NRTIs)
จากทั้งสองสูตรจะเห็นว่าต้องมี NRTIs เป็นส่วนประกอบ ซึ่งยาในกลุ่มนี้เกือบทุกตัวประเทศไทย ก็ผลิตได้เกือบหมดแล้ว แต่ยาในกลุ่ม NNRTIs ที่ต้องใช้คือ Efavirenz ยังติดสิทธิบัตรอยู่ ทำให้สูตรที่หนึ่งมีค่าใช้จ่ายสูง จะเปลี่ยนไปใช้ยาทางเลือกอย่าง Nevirapine แทนก็ทำไม่ได้ เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่เคยใช้ยาตัวนี้แล้ว ทำให้เกิดการดื้อยาได้ง่าย
ส่วนสูตรที่สอง ก็ติดตรงที่ยาในกลุ่ม PIs ทั้งหมดยังไม่หลุดสิทธิบัตร ถึงแม้ว่ายาเก่าๆ หลายตัวได้ลดราคาลงมาแล้ว แต่ก็เสี่ยงกับการดื้อยาอีก ไกด์ไลน์จึงแนะนำแต่ยาใหม่อย่าง
- atazanavir + ritonavir*
- fosamprenavir + ritonavir twice-daily
- lopinavir/ritonavir (co-formulated) twice-daily
- atazanavir
- fosamprenavir
- fosamprenavir + ritonavir
- once-daily lopinavir/ritonavir (co-formulated) once-daily
จากสูตรย่อยๆ ข้างบนนี้ จะเห็นว่านอกจาก lopinavir + ritonavir แล้วยังมีตัวเลือกอีกสองตัวเลือกคือ atazanavir และ fosamprenavir แต่ fosamprenavir ไม่ได้นำเข้ามาขายในไทย ทำให้ตัวเลือกมีอยู่ 2 ตัวคือ lopinavir และ atazanavir แต่การที่ atazanavir ไม่ถูกทำ CL อาจจะเกิดจากการเจรจาจนยอมลดราคา
* ritonavir ที่ใช้คู่กันไม่ได้หวังผลในการต้านไวรัส แต่ใช้เป็น pharmacokinetic-booster ช่วยยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ที่เปลี่ยนแปลงยาในกลุ่ม PIs ทำให้ระดับยาในเลือดของยาในกลุ่ม PIs ที่ใช้ร่วมกันสูงขึ้น ทำให้ออกฤทธิ์ในการต้านไวรัสได้ดี
สรุปแล้วยาที่สำคัญ ในสูตรการรักษาของผู้ป่วยในไทยตอนนี้ที่ดื้อยาเก่าๆ แล้วจึงเหลืออยู่อย่างน้อย 3 ตัวคือ Efavirenz lopinavir และ atazanavir เพราะฉะนั้นไม่แปลกเลยที่ยา 2 ใน 3 ตัวนี้จะถูกทำ CL
